PRELUDE TEAM HOLLAND INSCHRIJFFORMULIER

Voornaam:

Achternaam:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Provincie:

Geboortedatum:

Telefoon:

Mobiel:

E-mail:

Type:

 2.0 2.3 VTEC

Kleur:

Bouwjaar:

Kenteken:

Extra's:

 Ja Nee

Welke extra's:

Hoe bent u achter het bestaan van Prelude Team Holland gekomen? Internet Flyer Tijdschrift Anders

Indien anders ingevuld bij vorige vraag hoe?

Indien actief op het PTH forum, graag uw username.

Wenst zich in te schrijven voor:
1 Jaar à €30,- (Jan-Dec) + 1 malig €5,- inschrijfkosten.
Gelieve het verschuldigde bedrag direct over te maken naar:
Reknr: 1483.30.398 - Van: Prelude Team Holland - Te: Houten o.v.v. voor en achternaam.